学号

籍贯

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处分种类

处分文号

处分时间

处分事实理由、处分依据、处分决定

因

行为，违反《义乌工商职业技术学院学生违纪处分暂行规定》

规定，被给予 处分，自 年 月 日起执行。

本 人 申 请（请附上相关材料）

学生签名：

年    月    日

班主任

评语

受处分期间表现（请详细阐述该生在受处分期间的综合表现）：

班主任签字：

                                             年    月    日

二级学院意见

签章：

                                             年    月    日

学生处

意见

签章：

                          年    月    日