身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学  院

专 业

年  级

班级

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学生陈述申请认定理由

                               学生签字：           年 月 日

(注：可另附详细情况说明。)

民主评议

推荐档次

□家庭经济特别困难

陈述理由

评议小组组长签字：       年 月 日

□家庭经济困难  

□家庭经济不困难

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为

。

负责人签字：        

年 月 日

（加盖部门公章）